新規会員入会フォーム

企業等名(※)

業種

郵便番号(数字のみ)(※)

住所(※)

代表者フリガナ(※)

代表者氏名(※)

代表者 所属・役職(※)


連絡担当者

担当者フリガナ

担当者氏名

担当者 所属・役職

電話番号(※)
- -

FAX番号(※)
- -

e-mail(※)

入会金

年会費(※)

会費振込の方法はについては、後日メール等にてご連絡いたします。

同意(※)
募集要項を確認する(別ページが開きます)

(※)は、必須記入項目です
西九州インターネット研究会は、皆様からお預かりした個人情報を、第三者に提供するなど、目的外に利用することはいたしません。また、申込データはサーバーに残されません。